Kobiety chore na cukrzycę typu 1 planujące macierzyństwo mogą w wybranych ośrodkach w całym kraju ubiegać się o bezpłatne wypożyczenie pompy insulinowej na czas przygotowania i okres ciąży. Przypomnę, że w czasie ciąży nawet dla kobiet, które ukończyły 26 rok życia zestawy infuzyjne do pomp są refundowane przez NFZ.

W tym miejscu trzeba wspomnieć, że kobiety z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej rozpoznanymi w czasie testu przeprowadzonego już w trakcie ciąży (cukrzyca ciążowa) nie mogą ubiegać się o wypożyczenie pompy insulinowej. Cukrzyca wykryta w czasie ciąży ma najczęściej charakter przemijający i rzadko wymaga leczenia insuliną.

Poniżej glukometry, do których paski zostały objęte refundacją i ich ceny

Paski do glukometru za opłatę ryczałtową dostępne będą dla osób z cukrzycą 1, leczonych insuliną co najmniej w 3 iniekcjach na dobę oraz stosujących osobiste pompy insulinowe. Pacjenci z innymi typami cukrzycy leczeni lekami doustnymi albo insuliną w 1-2 iniekcjach na dobę za paski do oznaczania glikemii zapłacą 12-16 zł (30 % refundacja). Tu trzeba dodać, że paski będą refundowane tylko do 13 typów glukometrów i nie koniecznie do tych najpopularniejszych.

Po raz kolejny na liście refundacyjnej nie znalazły się leki inkretynowe, mimo zapewnień Ministerstwa Zdrowia, że 2 preparaty stosowane w formie doustnej będą finansowane w 50%. Pacjenci, którzy wspólnie ze swoim lekarzem decydują się na stosowanie inkretyn zapłacą w 100% za taką formę terapii (w praktyce kilkaset zł).

Poniżej wyszczególniono listę leków refundowanych w cukrzycy z poziomami ich odpłatności.

Oświadczenie Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

W związku z publicznymi wypowiedziami wiceministra zdrowia p. Andrzeja Włodarczyka w dniach 29 i 30 grudnia 2011 dotyczącymi niektórych leków stosowanych w Polsce w leczeniu cukrzycy (analogi insulin, leki inkretynowe) diabetolodzy w całym kraju otrzymali wiele zapytań od zaniepokojonych pacjentów odnośnie bezpieczeństwa ich stosowania.

PTD pragnie uspokoić chorych na cukrzycę, że mogą bezpiecznie kontynuować terapię wspomnianymi lekami. Oceną ich bezpieczeństwa zajmują się specjalnie powołane agencje krajowe i międzynarodowe. W Europie jest to EMA (European Medicines Agency), w Polsce AOTM (Agencja Oceny Technologii Medycznych), w USA FDA (Food and Drug Administration). Leki te zostały przez te agencje ocenione jako bezpieczne i dopuszczone do obrotu; w najbliższym czasie nie są oczekiwane żadne nowe stanowiska w tym zakresie, ma miejsce jedynie rutynowe monitorowanie sytuacji, tak jak w przypadku wszystkich innych dostępnych na rynku światowym preparatów medycznych. Dotyczy to także oficjalnego stanowiska EMA dotyczącego kwestii analogów długodziałających insuliny. Agencje opierają swoje opinie i decyzje na podstawie całokształtu wiedzy pochodzącej z wielu badań naukowych, a nie pojedynczych doniesień o bardzo zróżnicowanej wartości naukowej, które przynoszą czasem sprzeczne wyniki.

PTD pozostaje w kontakcie ze swoim reprezentantem prawnym i analizuje, czy w trakcie wspomnianych wypowiedzi nie doszło do rozpowszechniania nieprawdziwych wiadomości mogących wywołać niepokój społeczny i czy nie zostały naruszone dobra osobiste członków PTD. W oddzielnym oświadczeniu Towarzystwo w sposób bardziej szczegółowy odniesie się do nieprecyzyjnych lub nieznajdujących odzwierciedlenia w faktach opinii, które zostały wypowiedziane.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne jest jedną z największych w kraju organizacji naukowych, zrzeszającym ponad 1000 członków, głównie lekarzy diabetologów, w tym kilkudziesięciu profesorów medycyny, ekspertów o międzynarodowej pozycji. Zjazd PTD w Krakowie w maju 2011 zgromadził ponad 3000 uczestników, w tym delegację Ministerstwa Zdrowia – p. minister Ewę Kopacz reprezentował na nim p. wiceminister Andrzej Włodarczyk. Zadeklarował on wtedy w imieniu resortu wolę działania na rzecz dwóch milionów chorych na cukrzycę w Polsce. Przypominamy o tej deklaracji, ponieważ mimo częściowej, bo ograniczonej jedynie do pacjentów na intensywnej insulinoterapii oraz niektórych rodzajów glukometrów, korekty listy refundacyjnej w kwestii pasków do oznaczania glukozy, szereg spraw pozostaje nadal do załatwienia. Zaliczyć tu należy znaczącą odpłatność za analogi krótkodziałające oraz brak choćby częściowej refundacji długodziałających analogów insuliny i leków inkretynowych.

Zarząd Główny PTD

Do tej pory większość producentów glukometrów i współpracujących z nimi  pasków do samodzielnego oznaczania poziomu glukozy we krwi była dostępna za opłatą ryczałtową 3.20 zł. za opakowanie.  Listą refundacyjną nie było objętych kilka rodzajów pasków do stosunkowo nowych modeli glukometrów (ale jak zapewniały firmy je produkujące  zainteresowanych dołożą wszelkich starań, żeby w przyszłości  i one mogły być dostępne po w korzystnej cenie dla pacjenta).

Zmiany jakie przyniosła nowa ustawa są jednak nie do przyjęcia dla całego środowiska diabetyków. Okazało się bowiem, że nie tylko za paski do glukometrów trzeba będzie od stycznia zapłacić więcej (30 % limitu odpłatności-w praktyce kilkanaście złotych), to z listy refundacyjnej zniknęły paski diagnostyczne dla najbardziej popularnych i szeroko stosowanych modeli glukometrów.Paski będą refundowane tylko do 12 modeli glukometrów. O dziwo nie są to najbardziej rozpoznawalne i upowszechnione marki.

Pacjent z cukrzycą zapłaci kilkanaście zł. za następujące paski: Contour TS, Entrust, Diagnistic Gold, Diagomat, Ensure, Evolution, Glucocard 01, Glucocard G, Glucosense, Ixell, Microdot, Righes GS100. Użytkownicy innych glukometrów będą zmuszeni do zakupu pasków za 100% odpłatnością lub do zmiany sprzętu.

Po głosach sprzeciwu i oburzenia jakie wywołało opublikowanie nowych list refundacyjnych dnia 29.12.2011 odbyła się konferencja prasowa Ministra Zdrowia, który zapewnił, że paski do glukometrów dla dzieci, osób z cukrzycą typu 1, kobiet w ciąży oraz  wszystkich pacjentów leczonych intensywną insulinoterapią, wymagającą co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę, będą dostępne za odpłatnością ryczałtową. Ustalono, że z 12 rodzajów pasków połowa będzie dostępna za opłatą ryczałtową wynoszącą 3,20 zł. Za  pozostałe paski objęte refundacją  trzeba będzie zapłacić maksymalnie 6,16 zł.

Mimo tego pacjenci stosujący pompy insulinowe nie będą mogli dalej używać współpracujących z nimi i przesyłających dane glukometrów, gdyż te najnowocześniejsze nie zostały objęte listą refundacyjną.

Według nowych list refundacyjnych znacznie też wzrosną ceny insulin, szczególnie analogów krótko działających oraz mieszanek analogowych. Insulina jest lekiem ratującym życie i nie można ograniczać pacjentowi dostępu do takiego leczenia lub zmuszać do stosowania tańszych preparatów, jeżeli wiąże się to z pogorszeniem wyrównania cukrzycy lub jakości życia.

Wzrost ceny za paski testowe do oznaczania glukozy ograniczy znacznie możliwość samokontroli cukrzycy. Cukrzyca jest chorobą przewleką dotykającą już ponad 2.5 mln osób w Polsce. Nie jest jednak chorobą jednolitą. Największy odsetek pacjentów to osoby z cukrzycą typu 2, około 10% osób cierpi na cukrzycę typu 1.  Dla osób chorujących na typ 1 schorzenia, a także dla wielu osób z cukrzycą typu 2, szczególnie tych leczonych  insuliną samokontrola glikemii jest traktowana na równi z lekarstwem. Pacjenci podejmujący leczenie cukrzycy metodą intensywną decydują o dawce insuliny na podstawie glikemii przed posiłkami, sprawdzają również poziom cukru po posiłkach i nawet w nocy.Praktyka kliniczna i dowody naukowe wskazują na to, że osoby prowadzące regularnie samokontrolę osiągają lepsze wyniki w leczeniu cukrzycy. Im glikemie w cukrzycy są niższe i  zbliżone do osób zdrowych tym ryzyko rozwoju  przewlekłych powikłań choroby mniejsze. Osoby z cukrzycą doświadczają również spadków cukru poniżej wartości fizjologicznych (niedocukrzenia). Zbyt późna reakcja na hipoglikemię w cukrzycy może doprowadzić nawet do śmierci. Wobec tego diabetycy w przypadku złego samopoczucia mają obowiązek pomiaru cukru, żeby wykluczyć lub odpowiednio zareagować na zbyt niski poziom glukozy we krwi.

Zgodnie z ustawą minister zdrowia zezwala na opłatę ryczałtową (3.20zł) za lek lub wyrób medyczny, jeśli musi on być stosowany przez ponad 30 dni a koszt ponoszony przez chorego przy 30% odpłatności przekracza 5 % minimalnego wynagrodzenia. W praktyce  oznacza to że, wszyscy chorzy na cukrzycę byliby zmuszeni do oznaczania glikemii 6x dobę.

W praktyce  osoby stosujące intensywną insulinoterapię dokonują minimum 4-6 pomiarów poziomu glukozy we krwi na dobę. Natomiast takie częste monitorowanie glikemii jest nieuzasadnione w cukrzycy leczonej lekami doustnymi czy stałymi dawkami insuliny. Jednak ustawa nie przewiduje możliwości różnych limitów odpłatności za ten sam produkt (paski do glukometrów) dla osób leczonych intensywnie (wymagających częstych oznaczeń cukru) i konwencjonalnie (1-3 pomiary cukru w ciągu dnia).

Osoby, które nie stosują intensywnej insulinoterapii nie mogą jednak przerwać samokontroli w ogóle. Praktyka kliniczna uczy, że przerwanie przez pacjenta pomiarów glikemii i kontroli swojej choroby grozi pogorszeniem stanu zdrowia i sprzyja rozwojowi ostrych i przewlekłych powikłań cukrzycy. Osoby z niewyrównaną cukrzycą zapadają częściej na udar mózgu, grozi im amputacja kończyn dolnych z powodu  zespołu stopy cukrzycowej, tracą wzrok czy wymagają dializ w przebiegu schyłkowej niewydolności nerek.

Zrozumiała jest troska rządu o stan finansów państwa. Koszt rzeczywisty pasków do glukometrów to około 50 zł za opakowanie. Wobec tego każdy pomiar glukozy przez osobę z cukrzycą obciąża kieszenie podatników i uszczupla budżet państwa. Z drugiej strony przy zaprzestaniu samokontroli wzrasta ryzyko częstszych  hospitalizacji czy to z powodu niekontrolowanego niedocukrzenia czy wysokich wartości glikemii oraz długoterminowych skutków źle wyrównanej cukrzycy pod postacią rozwoju jej przewlekłych powikłań. Krótkoterminowo być może uda się ograniczyć sumę dopłat do pasków testowych ale w ciągu kilku miesięcy od wejścia w życie ustawy wzrosną koszty leczenia szpitalnego. Co się bardziej opłaca? Dla zdrowia i życia tak dużej liczby społeczeństwa przypuszczam, że na korzyść wypada możliwość taniej samokontroli cukrzycy.

Co możemy jako lekarze i pacjenci zrobić to zadbać o racjonalną politykę wykorzystania  pasków diagnostycznych. Odpowiednia edukacja pacjentów, ich rodzin, profesjonalistów oraz przypominanie o rzeczywistych kosztach nadużywania leczenia objętego refundacją w Polsce może choć częściowo ograniczy wydatki poniesione przez budżet państwa a jednocześnie nie pozbawi pacjenta możliwości kontrolowania swojej choroby.

Porównania tych dwóch metod leczenia dokonamy w kontekście wyrównania metabolicznego cukrzycy, komfortu życia oraz ewentualnych zagrożeń towarzyszących ich stosowaniu.

Obie metody mają swoje plusy i minusy.Przewagę jednak uzyskuje osobista pompa insulinowa.

Dlaczego tak jest ?

1. Podczas stosowania pompy insulinowej redukujemy znacząco ilość wstrzyknięć.Przez około 36 h insulina wchłania się z jednego miejsca. Inaczej niż w przypadku stosowania penów insulinowych, gdzie miejsca iniekcji są różne.Policzmy: stosując peny insulinowe w ciągu roku wykonujemy około 2190 wstrzyknięć. Zakładając, że w ciągu doby wstrzykujemy insulinę 6 razy ( 2 razy baza oraz 4 razy insulina krótkodziałającą) Leczenie za pomocą pompy insulinowej to 122 nakłucia.Zakładając że wymiana wkłucia następuję w ciągu 3 dni. To prawie 18 razy mniej w stosunku do penów.
2. Na korzyść penów przemawia pewnego rodzaju dyskomfort ,,połączenia’’ naszego ciała  z pompą. Przez prawie 24 h na dobę  przy naszym boku znajduje się pompa insulinowa. Szczególnie odczuwalne jest to w początkowym okresie użytkowania urządzenia. Nie bez znaczenia jest również fakt mogącego wywołać w nas mieszane uczucia zainteresowania innych osób wkłuciem oraz odchodzącym od niego drenem.Dobrym przykładem takiej sytuacji są wakacje i wypoczynek na plaży.Takie rozwiązanie ma jednak swoje dobre strony. Nigdy nie zapomnimy zabrać ze sobą pompy insulinowej, a często zdarza się to w przypadku korzystania z penów.Poza tym pompę możemy w każdej chwili  odpiąć np. do  kąpieli
3. Pompa insulinowa – idealne rozwiązanie dla śpiochów. Leczenie metodą intensywnej insulinoterapii przy pomocy penów wymaga na ogół podawania bazy w dwóch wstrzyknięciach na dobę. Musimy pamiętać o podaniu bazy 3wcześnie rano i późno wieczorem.W przypadku pompy insulinowej baza podawana jest w sposób ciągły. Z dokładnością nawet do pół godziny. Nie musimy więc przerywać porannej sobotniej drzemki aby podać bazę przed śniadaniem.
4. Wygoda. I w tym przypadku wygrywa pompa insulinowa. Dawka podstawowa (baza) podawana jest automatycznie, podanie bolusa do posiłku odbywa się przy użyciu przycisków znajdujących się na urządzeniu albo na pilocie. Stwarza to wygodny i zarazem dyskretny sposób podawania insuliny do posiłku.
5. Zagrożenie wystąpienia kwasicy ketonowej.Stosując konwencjonalną metodę intensywnej insulinoterapii  za pomocą iniekcji insuliny baza podana baza w postaci insuliny długo działającej zabezpiecza przed potencjalnym  niedoborem insuliny. Pompa podaje w sposób ciągły dawkę podstawową w małym przepływie godzinowym.  Nie mamy zapasu insuliny w postaci dawki insuliny bazowej. Kilkugodzinny niedobór insuliny np. w przypadku awarii pompy  może doprowadzić szybciej do kwasicy ketonowej.W wymienionym wyżej przypadku lepiej spisuje się terapia przy użyciu penów insulinowych.
6. Wyrównanie metaboliczne cukrzycy. Zaletą osobistej pompy insulinowej jest możliwość precyzyjnego podawania insuliny.Precyzja ta dotyczy zarówno dawki podstawowej jak i bolusów posiłkowych.Algorytm podawania insuliny w pompie insulinowej odwzorowuje najlepiej fizjologiczne wydzielanie insuliny. Pozwala to osiągać lepsze wyniki i wyrównanie w cukrzycy. Trzeba jednak wspomnieć, że osiągnięcie poprawy wartości glikemii i hemoglobiny glikowanej możliwe jest tylko u bardzo dobrze wyedukowanych osób, które rozumieją swoją chorobę i są w stanie wykorzystywać wszystkie możliwości technologiczne pompy insulinowej. W przeciwnym wypadku leczenie może okazać się nieskuteczne (brak poprawy wyrównania cukrzycy) albo wręcz niebezpieczne (większe ryzyko kwasicy cukrzycowej). W ośrodku poznańskim, który leczy osoby dorosłe z cukrzycą spotkać się można się z odmową podłączenia pompy insulinowej w przypadku wartości HbA1c powyżej 9 %. Uważa się bowiem, że takie osoby są mało zainteresowane leczeniem swojej choroby i samokontrolą. Warunkiem pozwalającym rozpocząć wtedy terapię za pomocą pompy insulinowej jest odpowiednia motywacja, przejście kompleksowej edukacji oraz poprawa HbA1c.

Podsumowując można posunąć się o stwierdzenie, że leczenie z użyciem pompy insulinowej jest bardziej zaawansowane technologicznie i precyzyjne. Wymaga jednak dużego zaangażowania i ciągłej edukacji. Jest to niewątpliwie metoda wygodniejsza i podnosząca jakość życia osoby z cukrzycą.

Ustawa została podpisana przez Prezydenta 27 maja 2011 roku i opublikowana w Dzienniku Ustaw nr 122 w dniu 13 czerwca 2011 roku.  Z jej zapisu wynika, że od przyszłego roku (czyli już wkrótce) ceny pasków do oznaczania poziomu glukozy znacznie wzrosną. Nie będzie to zapewne odpłatność ryczałtowa (3.20 zł/za opakowanie), zniknie też możliwość zakupu pasków w promocyjnej cenie np: 1 gr.

Z treści ustawy wynika, że odpłatność za paski będzie wynosiła 30% limitu finansowania i NFZ nie będzie refundował marży aptecznej, ale jednocześnie toczyć się będą negocjacje z producentami pasków do oznaczenia glukozy o określenie nowej ceny hurtowej dla ich produktów. Dla przeciętnego pacjenta oznacza to i tak mega podwyżkę. Według naszych szacunków opakowanie pasków diagnostycznych (50 sztuk) będzie kosztowało od kilkunastu do nawet 20 zł. Dodatkowo zniknie możliwość uzyskania bezpłatnego glukometru czy pena do podawania insuliny.

Ministerstwo Zdrowia swoją decyzję tłumaczy nadużywaniem pacjentów z cukrzycą budżetu publicznego w zakresie zbyt dużej liczby realizacji refundowanych recept wystawionych na paski diagnostyczne, niezbędne do samokontroli cukrzycy.

Jako lekarz pracujący od wielu lat z osobami z cukrzycą mogę jednak uczciwie powiedzieć, że to te osoby, które od początku choroby regularnie badają poziom cukru we krwi i od tego uzależniają dawkę insuliny i postępowanie dietetyczne unikają rozwoju uciążliwych powikłań tej choroby. A o tym już autorzy pomysłu nałożenia na cukrzyków dodatkowych opłat za ich chęć współpracy z lekarzem i kontrolowania swojej choroby już  nie wspominają. Nie zaznaczają również ile budżet państwa będzie kosztować leczenie i utrzymanie na świadczeniach rentowych niepełnosprawnych osób: po amputacji kończyn dolnych, niewidzących,  wymagających dializ z powodu niewydolności nerek, czy młodych osób po udarze mózgu lub zawale mięśnia sercowego. To są niestety przykre, ale prawdziwe skutki źle leczonej cukrzycy, o wiele bardziej obciążające podatnika naszego kraju.

Wracając do sedna sprawy. Nasi pacjenci Pani Marta i Piotrek są młodymi ludźmi chorującymi na cukrzycę. Ale są też oni jednymi z niewielu pacjentów, którzy mieli odwagę, siły i chęć aby publicznie wystąpić w imieniu innych i spróbować zawalczyć o swoje prawa. Jesteśmy z nich bardzo dumni i popieramy ich całym sercem, tym bardziej, że dokładnie wiemy, że nie zawsze jest im lekko w życiu i ile ich to kosztuje.

Są oni pomysłodawcami akcji Cukrzycy Walczmy o Swoje. Wystosowali do Ministerstwa Zdrowia apel dotyczący ich sprzeciwu wobec sytuacji  osób z cukrzycą w Polsce.  Odnoszą się nie tylko do groźby braku refundacji pasków do glukometrów, ale także do tego, że w Polsce odmawia się pacjentom dostępu do nowoczesnego leczenia (brak refundacji analogów insulinowych i leków inkretynowych, które kosztują kilkaset złotych).  Powodzenie akcji będzie jednak zależne nie tylko od ich samych ale również od waszego poparcia i zaangażowania.

Apel, petycję, listę podpisów oraz adres kontaktowy można ściągnąć ze specjalnie na te cel przygotowanej stroniy internetowej.

Ważny jest każdy podpis. O  dostępność listy z podpisami można się pytać w swojej Poradni Diabetologicznej. Można ją też wydrukować samemu, zachęcić do złożenia podpisu rodzinę, znajomych, innych chorych, lekarzy i odesłać na adres Marty lub Piotrka. Jeżeli twój  lekarz prowadzący nie uzyskał dotąd informacji  o prowadzonej akcji, proszę poinformujcie go o niej, a w Poradni zostawcie listę gotową do złożenia podpisów.

Uwaga! Ze względu na ograniczenia czasowe podpisy trzeba zebrać jak najszybciej i równie szybko je odesłać. Orientacyjna ilość osób popierających petycję musi być wkrótce przedstawiona do Ministerstwa.

Jest jeszcze jeden problem: Marta i Piotr szukają osób z doświadczeniem, które pomogą od strony prawnej w samym procesie składania protestu i w kontakcie z mediami. Może znajdzie się taka osoba spośród was, przyjaciół czy rodziny.

Jeszcze raz zachęcam do poparcia akcji.

dr n.med.Anita Rogowicz-Frontczak i zespół Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Wykład jest prowadzony przez lek. Andrzeja Gawreckiego z Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Poznaniu. Nagranie pochodzi ze szkolenia pompowego, które odbywa się cyklicznie w Klinice Diabetologii i Chorób Wewnętrznych w Poznaniu.

Wysiłek fizyczny a leczenie pompą insulinową